Ver el código fuente de «Inventario Estructurado de Simulación de Síntomas (SIMS)»

[[Category:Herramientas e instrumentos de la detección del engaño y/o la veracidad]] 


== Autores ==

Glenn P. Smith y Burger, 1997; Michelle R. Widows y Glenn P. Smith (2005).
''Structured Inventory of Malingered Symptomatology'' (SIMS)

Adaptación a la población española: Héctor González-Ordi y Pablo Santamaría (TEA Ediciones)

== Justificación del Inventario==

La '''[[simulación]]''' de síntomas o trastornos psicológicos es un problema al que se enfrentan en su práctica múltiples profesionales de distintos ámbitos. Su evaluación y detección es todo un desafío que requiere de instrumentos de medida que faciliten dicha labor.　

La simulación, el [[engaño]] o el fingimiento, potencialmente se pueden manifestar en todo tipo de enfermedades somáticas y trastornos mentales. Por eso, es necesario utilizar también procedimientos de evaluación diferentes para desenmascarar a las personas que pudieran presentar o exagerar síntomas de muy diverso orden; ya que no es lo mismo simular daño físico, como una lesión cerebral, que daño psicológico, como un trastorno mental. 

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Cualquiera que sea la naturaleza de los síntomas, con frecuencia es conveniente contar con la participación del psicólogo, a la hora de evaluar su autenticidad; y en particular cuando las molestias referidas por la persona afectan a las funciones cognitivas, como la atención o la memoria, y son susceptibles de evaluación neuropsicológica. A pesar de que las exploraciones médicas pueden descartar daños o alteraciones orgánico - cerebrales, en ocasiones el paciente no deja de referir problemas en su vida diaria a la hora de conducir, de acordarse de cosas, etc., siendo estos los argumentos empleados por los peritos en las diferentes causas judiciales y sobre los que es necesario tomar una decisión. 

La credibilidad] sobre el carácter verdadero o simulado de los síntomas o de estos testimonios, en cuanto que entra dentro de las opiniones subjetivas, difícilmente puede ser objeto de investigación científica. Sin embargo, sí puede ser analizada la validez de los síntomas o del cuadro clínico que la persona manifiesta, para determinar con criterios científicos una probable situación de fingimiento o exageración.

Si bien es cierto que las pruebas generales de autoinforme han mostrado una excelente capacidad de detección de simulación, no es menos cierto que algunos autores han llamado la atención sobre sus limitaciones, entre ellas el tiempo de aplicación que requieren y la formación especializada que exige su aplicación y posterior interpretación (Schinka y Borum, 1993, 1994). 

Este hecho ha motivado la creación de pruebas específicas de simulación que pretenden ser complementos a las anteriores, particularmente, a través de pruebas de screening que permitan un acercamiento eficiente en términos de tiempo y esfuerzo.

== Descripción del SIMS==

El '''Inventario Estructurado de Simulación de Síntomas''' (SIMS) es un instrumento de evaluación que consta de 75 ítems, con un formato de respuesta dicotómico verdadero-falso, que puede ser aplicado en aproximadamente 10-15 minutos. Su objetivo es la detección de síntomas simulados de carácter psicopatológico y neuropsicológico.

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La aplicación del SIMS puede resultar útil aplicado como medida de screening aislada o formando parte de una batería de evaluación más completa y pormenorizada en un amplio rango de contextos (evaluaciones forenses, neuropsicológicas y médico-legales) y condiciones (ingreso, instituciones psiquiátricas o penitenciarias, clínicas, etc.). 

Su diseño como [[screening]] (prueba de cribaje o despistaje) se refiere al uso de una estrategia para identificar síntomas y signos clínicos de manera temprana, rápida y eficaz, con el fin de que de que reduzcan sus efectos adversos sobre la población. Sharp y Lipsky (2002) señalaron las principales características de un instrumento de screening: 

* Se trata de ''pruebas cortas en cuanto al tiempo de aplicación'' (10-15 minutos o inferior);
* Pruebas centradas en la ''evaluación específica de síntomas o conductas''; 
* Pruebas centradas en la ''población “diana”,'' objeto de la evaluación; 
* Aplicación y corrección ''fácil y rápida''; 
* Aplicación ''accesible a profesionales no especializados'' en el área evaluada para su posterior remisión; 
* Instrumentos que ''no implican costes económicos elevados''; 
* ''Fundamentación psicométrica adecuada'', incidiendo especialmente en fiabilidad y validez predictiva; 
* Su objetivo es la identificación rápida y eficaz de indicadores sintomatológicos significativos que, posteriormente, pueden ser objeto de una evaluación más detallada y exhaustiva. 

La '''adaptación española''' del SIMS surge precisamente con esa intención, proporcionar a los psicólogos de habla española una herramienta breve, fiable y válida para explorar y detectar patrones de falseamiento y exageración de síntomas psicopatológicos y neurocognitivos. Se caracteriza por su sencilla interpretación y su gran versatilidad, adaptándose a las diferentes necesidades que requieran los ámbitos clínicos, laborales, médico-legales y forenses.


La puntuación total del SIMS permite determinar la sospecha de simulación. Posteriormente, el análisis de las elevaciones en las puntuaciones de las escalas que lo componen ([[Psicosis]], [[Deterioro neurológico]], [[Trastornos amnésicos]], Baja inteligencia y [[Trastornos afectivos]]) permite observar qué sintomatología se presenta de forma atípica, o bien, de qué manera el individuo intenta simular un trastorno en particular. Para cada una de las cinco escalas, así como para la puntuación total, se proporcionan puntos de corte para considerar sospecha de simulación.

Los estudios realizados en su adaptación española avalan su capacidad como prueba de screening para la evaluación de simulación, mostrando altas tasas de detección de sujetos simuladores en diversos contextos clínicos, médico-legales y forenses, junto con satisfactorios valores de fiabilidad y convergencia con pruebas reconocidas en este ámbito.

Los ítem del SIMS fueron obtenidos de dos fuentes diferentes: la primera, a partir de instrumentos ya existentes como el [[MMPI]], el [[SIRS]] y el [[WAIS-R]], los cuales han demostrado cierta utilidad en la detección de una posible simulación. Estos ítem fueron modificados para aumentar su sensibilidad en la detección de situaciones concretas de simulación. Y una segunda fuente fue a partir de las características cualitativas de personas simuladoras (Res- nick, 1984; Rogers, 1984; Seamons, Howell, Carlisle y Roe, 1981). 

Dentro de las estrategias que emplea para la detección de síntomas simulados, incluye síntomas improbables (p. ej., ''“A veces cuando escribo un número de teléfono, me doy cuenta de que los números salen al revés aunque yo no lo intente.''”), síntomas infrecuentes (“''Siento tanto dolor en mi cuerpo que parece como si tuviera bichos andando bajo mi piel''”), severidad de los síntomas (''“Rara vez me río”'') y combinación de síntomas inverosímiles (“''Tengo dolor de cabeza y mareos justo cuando olvido algo”''). 

El SIMS permite obtener una puntuación total que se refiere al perfil de simulación general (punto de corte > 14) que presenta el sujeto y cinco escalas específicas referidas a la simulación de síntomas de distintos trastornos psicopatológicos y neuropsicológicos: 

* Psicosis (Ps) (15 ítems): evalúa el grado en que el sujeto presenta síntomas psicóticos inusuales o extravagantes, que no son típicos de la patología psicótica real. Punto de corte > 1. 2. 
* Deterioro Neurológico (Dn) (15 ítems): evalúa el grado en que el sujeto presenta síntomas de tipo neurológico ilógicos o muy atípicos. Punto de corte > 2. 
* Trastornos Amnésicos (Am) (15 ítems): evalúa el grado en que el sujeto presenta síntomas relacionados con trastornos de memoria que son inconsistentes con los patrones de deterioro producidos por disfunción o daño cerebral real. Punto de corte > 2. 4. 
* Baja Inteligencia (Bi) (15 ítems): evalúa el grado en que el sujeto exagera su déficit intelectual al fallar preguntas sencillas de conocimiento general. Punto de corte > 2. 
* Trastornos Afectivos (Af) (15 ítems): evalúa el grado en que el sujeto informa de síntomas atípicos de depresión y ansiedad. Punto de corte > 5. 


La utilidad de sus escalas específicas reside en que en la práctica profesional, resulta difícil predecir qué dominios de funcionamiento puede fingir el evaluado como alterados o afectados. Por este motivo, siempre es recomendable cubrir las distintas áreas posibles en una primera evaluación. Así, las escalas específicas del SIMS permiten un amplio barrido de síntomas de las distintas áreas de simulación: aspectos físicos (escala Deterioro neurológico), cognitivos (escala Baja inteligencia y Trastornos amnésicos) y psicopatológicos (escala Psicosis y Trastornos afectivos). Los resultados obtenidos permiten determinar el grado de sospecha de simulación y las áreas donde se presenta, para poder profundizar posteriormente en la evaluación de las mismas si se considera oportuno.

== Fundamentación psicométrica ==

Su estructura factorial ha sido analizada en distintos estudios tanto en su versión original americana (Widow y Smith, 2005) como en su adaptación española ([[González-Ordi]] y Santamaría, 2009), así como se ha indagado en sus resultados de [[fiabilidad]] tanto para la puntuación total como para cada una de las escalas en distintas muestras clínicas y de simuladores tanto de psicopatología como de dolor crónico (González-Ordi, Capilla, Santamaría y Casado Morales, 2012; González-Ordi & Santamaría, 2009; Merckelbach & Smith, 2003; Widows & Smith, 2005). 

El SIMS ha mostrado poseer una satisfactoria [[consistencia interna]] ([[Coeficiente Alfa de Cronbach)]], tanto para el total de la prueba (.88) como para sus cinco subescalas: .82 para Psicosis, .83 para Deterioro Neurológico, .83 para Trastornos Amnésicos, .85 para Baja Inteligencia y .86 para Trastornos Afectivos (Widows y Smith, 2005). 

Respecto a su [[validez]] predictiva, diversos estudios han señalado que el SIMS resultaría muy útil como herramienta de screening para la detección de simulación. Merckelbach & Smith (2003) señalan que el SIMS posee una sensibilidad de .93, una especificidad de .98, PPP de .90 y NPP de .98, considerando el punto de corte >16 puntos. Un año antes y considerando el mismo punto de corte, Lewis, Simcox & Berry (2002) encontraron una mayor sensibilidad (1.00) y NPP (1.00) pero una menor especificidad (.61) y PPP (.54). Más recientemente, Edens, Poythress & Watkins-Clay (2007), considerando el punto de corte >14 puntos que es el que proponen los autores de la prueba y el que nosotros también adoptamos, obtuvieron una alta sensibilidad (1.00) y una moderada especificidad (.52), con un AUC de .90. 

Los estudios de la adaptación española, con un total de 1.005 sujetos participantes, señalan que el SIMS posee una satisfactoria consistencia interna (Coeficiente Alfa de Cronbach), tanto para el total de la prueba (.94) como para sus cinco subescalas: .90 para Psicosis, .85 para Deterioro Neurológico, .90 para Trastornos Amnésicos, .69 para Baja Inteligencia y .65 para Trastornos Afectivos (González Ordi y Santamaría Fernández, 2009). Respecto a su validez predictiva, diversos estudios internacionales han señalado que el SIMS resultaría muy útil como herramienta de screening para la detección de simulación. Los valores de sensibilidad oscilan entre .93 y 100 considerando el punto de corte para la escala total de >14, y entre .94 y 100 cuando el punto de corte es >16; los valores de especificidad se encuentran entre .52 y .91 para el total >14 puntos y entre .51 y .98 para el total >16 puntos (para una revisión más de- tallada consultar González Ordi y Santamaría Fernández, 2009). 

Igualmente, la escala total del SIMS posee una adecuada validez convergente con las escalas de validez relacionadas con la exageración de síntomas del [[MMPI-2]] (F, Fb, Fp, F-K, FBS) y el [[MMPI-2-RF]] (F-r, Fp-r, Fs y FBS-r) y están inversa- mente relacionados con las escalas de defensividad del MMPI-2 (escala K) y el MMPI-2-RF (L-r y K-r), proporcionando una adecuada evidencia de validez convergente (González Ordi y Santamaría Fernández, 2008 y 2009). Además, el IMS presenta correlaciones positivas y significativas con indicadores de exageración de síntomas o “mala imagen” de otras pruebas objetivas de personalidad, como es el caso de la Escala Z (mala imagen) del Inventario Clínico Multia- xial de Millon II y III (González Ordi y Santamaría Fernández, 2008) y el Índice Global de Gravedad o Índice Sintomático General (GSI) del SCL-90-R (Edens, Otto y Dwyer, 1999). En este sentido, el SIMS es un instrumento de screening que puede resultar muy útil a la hora de proporcionar información que favorezca la convergencia de los da- tos para determinar simulación. 

Capilla Ramírez, González Ordi y Santamaría Fernández (2008) han presentado un estudio utilizando el SIMS como herramienta para discriminar entre pacientes con dolor crónico litigantes y no litigantes. En concreto, se administró esta prueba a cuatro grupos distintos: un grupo control (sin patología dolorosa diagnosticada), dolor crónico de espalda no litigante, dolor crónico de espalda litigante y fibromialgia litigante, encontrando que los grupos litigantes puntuaban significativamente más alto en el SIMS que el grupo no litigante y el grupo control, y que entre estos dos últimos, no existían diferencias significativas. Igualmente en el contexto médicolegal, el SIMS discriminó adecuadamente en cuanto a la presencia de patrón de exageración de síntomas entre pacientes con sospecha de simulación y litigantes y pacientes sin sospecha de simulación y no litigantes que presentaban sintomatología compatible con trastornos de tipo somatoforme y cursaban baja por AT y por ITCC (González Ordi, Santamaría Fernández y Fernández Marín, 2010). En ambos estudios, los pacientes litigantes presentaron un patrón de exageración de síntomas con el fin de reflejar “su peor imagen posible”, mucho más deteriorada que los individuos que presentan una patología similar pero que responden honestamente, siguiendo el principio de “cuanto más, mejor” (Rogers, Gillis y Bagby, 1990). 

J.Luis Blasco Saiz y L. Pallardó Durá  (2013) llevaron a  cabo un estudio del patrón de exageración de síntomas en pacientes diagnosticados de trastorno mixto ansioso-depresivo y adaptativo en contexto medicolegal que causaban baja laboral en contexto medicolegal. Se trata del primer estudio con metodología de grupos diagnósticos realizado con las adaptaciones españolas de estos instrumentos en la detección de simulación de estos trastornos. La muestra del estudio estaba compuesta por 26 participantes, divididos en dos grupos: pacientes sin sospecha de simulación (n = 12) y pacientes con sospecha de simulación (n = 14). Todos los participantes fueron evaluados con dos instrumentos de autoinforme ampliamente utilizados en la evaluación de la validez de los síntomas: el Inventario Estructurado de Simulación de Síntomas (SIMS) y el Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota 2 Forma Reestructurada (MMPI-2-RF). En el caso del SIMS la puntuación total es la que permite una mejor discriminación, seguida por este orden de las escalas de deterioro neurológico (Dn), trastornos amnésicos (Am) y trastornos afectivos (Ta). Los resultados obtenidos en este estudio, tanto en el SIMS como en las escalas de exageración de síntomas del MMPI-2-RF, respaldan su uso en la detección de simulación de estos trastornos en el contexto medicolegal.

== El concepto de simulación en el DSM ==

La '''[[simulación]]''' es el intento deliberado de mentir o engañar acerca de una enfermedad o discapacidad, exagerando la sintomatología, con el fin de obtener un beneficio personal, que generalmente suele ser de tipo económico o implica la eximencia de deberes y obligaciones (Kropp y Rogers, 1993). No en vano, simular proviene etimológicamente del Latín Simulare, y significa representar algo, fingiendo o imitando lo que no es (Real Academia Española, 2001). 

El concepto de simulación aparece referido por primera vez en el [[Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales]] en su tercera edición (DSM-III), publicada en 1980. Su definición y criterios de sospecha no han sufrido grandes variaciones desde la versión inicial hasta el actual [[DSM-5]] (APA, 2013), en el que se define la simulación como: 

''The intentional production of false or grossly exaggerated physical or psychological symptoms, motivated by external incentives such as avoiding military duty, avoiding work, obtaining financial compensation, evading criminal prosecution, or obtaining drugs. Malingering differs from factitious disorder in that the motivation for the symptom production in malingering is an external incentive, whereas in factitious disorder external incentives are absent. Malingering is differentiated from conversion disorder and somatic symptom-related mental disorders by the intentional production of symptoms and by the obvious external incentives associated with it.'' ([[American Psychiatric Association]], 2013, pp. 726–727) 

Esta definición resalta cuatro componentes clave: 
* la invención o exageración de síntomas
* la magnitud requerida
* la finalidad utilitaria para obtener beneficios externos
* la voluntad consciente del engaño. 

El primer componente determina que la simulación puede ser debida tanto a la invención de síntomas falsos como a su exageración. Resnick (1997) diferenciaba, a este respecto, la simulación pura (fingimiento de un trastorno no existente) de la simulación parcial (exageración consciente de síntomas presentes o de un trastorno ya superado). Asimismo, Lipman (1962) clasificaba la simulación de síntomas como inventados (la persona no tiene ningún síntoma pero representa que lo tiene de manera engañosa), exagerados (la persona refiere síntomas más graves de los reales) o perseverados (los síntomas que en algún momento estuvieron presentes han cesado, pero se continúa alegando su presencia). 

Considerada de forma estricta esta definición, quedaría excluida la falsa imputación (en terminología de Resnick) o la transferencia genuina (en terminología de Lipman), consistente en síntomas reales que son atribuidos fraudulentamente a un daño particular. Por ejemplo, una persona puede alegar alteraciones cognitivas tras un accidente de coche, cuando realmente dichas alteraciones pueden estar causadas por su historial previo de abuso de alcohol. En estos casos, el evaluado puede ocultar aspectos previos de su historial o presentarse como en perfecto estado mental previamente al accidente, para crear una falsa impresión de pérdida de funcionalidad (Faust y Ackley, 1998). De hecho, estos intentos de dirigir la atención del clínico hacia otros factores causales, que no son los verdaderos, suponen prácticas habituales de simulación en contextos legales que, dadas sus implicaciones, requieren la máxima atención de los profesionales e investigadores. 

Podríamos considerar, por lo tanto, que los simuladores pueden: (a) simular ex novo sus síntomas y sus correlatos clínicos; (b) exagerar de forma flagrante la discapacidad o alteración causada por una patología real, motivo de cierto grado de compensación o discapacidad, o (c) atribuir fraudulentamente determinados síntomas reales a una causa o condición que pueda ser indemnizable o compensable ([[Rogers]], Payne, Berry y Granacher, 2009). 

Es importante remarcar, por tanto, que se considera simulación, tanto su presentación en su forma más pura (no existe ningún síntoma y se inventan o generan), como en su forma parcial (existiendo algún síntoma se exagera, persevera o atribuye erróneamente). Por tanto, la presencia acreditada de síntomas genuinos en la persona (mediante resonancia magnética o cualquier otra técnica diagnóstica) no excluye automáticamente la posible existencia de simulación. En estos casos, puede estar dándose una exageración de los mismos o de la discapacidad que causan, una atribución fraudulenta a una causa indemnizable o una perseveración de sus consecuencias. Tal y como afirma Iverson (2010), resulta absurdo descartar automáticamente la presencia de simulación en estos casos ya que eso sería equivalente a afirmar que estas personas, por su trastorno, son incapaces de implicarse en conductas orientadas a objetivos (esto es, la exageración, la perseveración o la atribución fraudulenta de los síntomas para obtener compensaciones, indemnizaciones o cualquier tipo de beneficio externo). 

El segundo componente (la magnitud requerida) remarca que lo que se pretende detectar es la asignación o reconocimiento de múltiples y muy marcados síntomas psicológicos. En otras palabras, no se considera simulación una leve exageración o una relación de síntomas aislados. Tal y como afirma Rogers (2008): “An important consideration is the magnitude of the dissimulation; it must be the fabricant or gross exaggeration of multiple symptoms. The presence of minor exaggerations or isolated symptoms does not qualify as malingering” (p. 5). 

Los otros dos componentes incluidos en la definición del DSM, presencia de incentivos externos y requisito de intencionalidad, establecen criterios diferenciales con respecto a los trastornos facticios y somatomorfos, respectivamente. A diferencia de los trastornos facticios, que se caracterizan por la meta de asumir el papel de enfermo, en la simulación, el objetivo perseguido por la persona debe ser un beneficio externo. Ahora bien, la mera existencia de incentivos externos no excluye automáticamente el diagnóstico de trastorno facticio, sino que ha de justificarse de un modo razonado, fundamentando las principales metas externas que se infiere que está siguiendo la persona evaluada. No parece ayudar en este complejo diagnóstico diferencial la difusa delimitación de los trastornos facticios en el DSM y la falta de especificidad en los criterios de inclusión (Berry y Nelson, 2010; Hamilton, Feldman y Cunnien, 2008). 

En cuanto a los trastornos somatomorfos, la diferencia con la simulación viene marcada por el último componente requerido, la intencionalidad de la conducta. La simulación debe ser realizada intencional y conscientemente. No obstante, este asunto ha resultado particularmente polémico y diversos autores han cuestionado la necesidad y viabilidad de establecer la intencionalidad de una conducta en relación con el diagnóstico de simulación (v.g. Boone, 2007b, Drob, Meehan y Waxman, 2009). 

Al igual que lo hacía el [[DSM-IV-TR]], el reciente '''DSM-5''' añade a la definición anterior cuatro criterios que deben hacer sospechar de simulación: 

* 1. Presentación en un contexto médico-legal; 
* 2. Discrepancia acusada entre el estrés o la alteración explicados por la persona y los datos objetivos de la exploración médica; 
* 3. Falta de cooperación durante la valoración diagnóstica e incumplimiento del régimen de tratamiento prescrito; y 
* 4. Presencia de trastorno antisocial de la personalidad. 

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Igualmente, la [[CIE-10]] (OMS, 1992) ya había señalado que la simulación, entendida como la producción intencional o el fingimiento de síntomas o incapacidades somáticas o psicológicas motivadas por incentivos o estrés externos, debía ser codificada de acuerdo con los epígrafes Z76.5, enfermos fingidos (simuladores conscientes), dentro del aparta- do de “personas que entran en contacto con los servicios de salud en otras circunstancias” (Z76), incluido en el capítulo XXI: factores que influyen en el estado de salud y el contacto con los servicios de salud (código Z), y no en el capítulo V: trastornos mentales y del comportamiento (código F). 

En definitiva, la simulación no aparece codificada como trastorno mental en los grandes sistemas clasificatorios al uso (DSM y CIE), por lo que los profesionales de la salud deberían evitar referirse al diagnóstico de la simulación como un trastorno mental o del comportamiento, sino más bien a la detección (evaluación) de un estilo de conducta fraudulento centrado en el engaño sobre la enfermedad y la discapacidad.

== Consideraciones finales==

Tras la revisión de la literatura científica disponible sobre el  inventario, llevada a cabo por Santamaría, P. (2014), se concluye que existe una amplia evidencia que respalda la capacidad del SIMS para discriminar entre simulación y clínica genuina en diferentes contextos y en diversos patrones sintomáticos. La evidencia científica muestra tamaños del efecto moderados o grandes y correlaciones significativas con las diversas pruebas de referencia en el área. Junto a la puntuación total, las puntuaciones en sus escalas han mostrado estar dirigidas específicamente a patrones sintomáticos concretos y resultar, por lo tanto, sensibles a la presencia de simulación en dicha área. 

La revisión de la literatura también ha mostrado algunas ''limitaciones'' relevantes, como, por ejemplo, que un 38% de estas investigaciones tienen una utilidad muy reducida ya que son diseños de simulación análoga sin muestra clínica de referencia y que solo un 30% abordan la utilidad diagnóstica del SIMS en contextos reales con grupos diagnósticos conocidos o diseños autosuficientes en contexto civil o penal. Por otro lado, son escasas las investigaciones que informan del poder predictivo positivo o negativo (un 34%) o de la utilidad diagnóstica de diferentes puntos de corte alternativos para la puntuación total (apenas un 29%), a pesar de que algunos autores han recomendado enfáticamente la necesidad de aumentar el punto de corte para obtener una mayor especificidad necesaria en esta área de evaluación (Clegg et al., 2009; Edens et al., 1999; Wisdom et al., 2010). La posibilidad de establecer puntos de corte diferentes según el contexto de evaluación (civil o penal), o la sintomatología alegada (psicopatología grave o leve, cognitiva, neurológica o somática), es una cuestión que apenas ha sido abordada, probablemente porque todavía son relativamente escasos los estudios que permitan llegar a este tipo de inferencias, siendo este aspecto una de las áreas más relevantes de estudio en un futuro. 

La mayoría de la investigación se ha centrado principalmente en la detección de simulación de psicopatología (76%), siendo menor el número de investigaciones que han atendido a la simulación de problemas cognitivos (27%) o a la simulación de problemas neurológicos o somáticos (un 19%). Particularmente en el área del dolor, solo ha habido un estudio que lo haya abordado con un diseño de simulación análogo, empleando únicamente una muestra de universitarios, sin una muestra clínica de referencia. Esta ausencia de investigación en el área del dolor resulta sorprendente dada la relevancia de la prevalencia de simulación en este campo, probablemente una de las más notables (Greve et al., 2009; Mittenberg et al., 2002) y los continuos llamamientos a considerar esta área como la nueva frontera a traspasar en la investigación en simulación (Alwes, 2006; Rogers y Correa, 2008). 

También, es escasa la atención prestada a las distintas escalas del SIMS, solo un 57% de las investigaciones referidas informan de los descriptivos de las escalas, omitiendo el resto cualquier información al respecto. Este dato resulta sorprendente dada la utilidad de las escalas para precisar el área de simulación destacada, tal y como han argumentado distintos investigadores (p. ej., Alwes, 2006). 

En su conjunto, la investigación realizada hasta la fecha con el SIMS ha mostrado su utilidad y su potencial en la detección de simulación en muy diferentes áreas, si bien ha expuesto también algunas lagunas que deberían dar lugar a líneas de investigación futuras, tal y como se abordarán en la investigación empírica de esta tesis. Entre ellas, su adaptación a otras lenguas, particularmente a aquellas con mayor número de hablantes en el mundo, el empleo mayoritario de diseños con muestras clínicas de referencia ya sea mediante diseños de simulación análogos, de grupos conocidos o de diseños autosuficientes, la valoración de puntos de corte alternativos para la puntuación total y, finalmente, la mayor profundización en sus escalas y el papel que pueden jugar en la evaluación, así como los posibles puntos de corte alternativos que deberían establecerse. 

Para finalizar y parafraseando a DeClue (2002), ''“ninguna puntuación aislada o combinación de puntuaciones en un test puede de- terminar por sí misma la presencia de simulación”'' (p.724); es la exploración e investigación clínica cuidadosa, la detección de inconsistencias del paciente en diversas pruebas psicológicas, neuropsicológicas y físicas, o de la observación de su conducta en distintos ámbitos médico, psicológico, fisioterapéutico y rehabilitador y la convergencia de los datos disponibles, lo que al final contribuye a la determinación de simulación.

== Referencias ==

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